Bilişsel Bozulmalar: Deliryum

Loftania’da bu ay bilişsel bozulmaları işliyoruz. Deliryum Demans hastalığından çok daha farklı seyreden bir bilişsel bozukluk türüdür. Belirti ve bulguları oldukça çeşitli olduğundan elimizden geldiği kadar bu bilgileri özetleyerek vermeye çalıştık.

Genellikle demans ya da türü olan alzheimer gibi zor bir tablo çizmeyen, atlatılması da kolay olan fakat bir o kadar karmaşık bu bozukluğun tüm ayrıntıları aşağıda bulunmaktadır. Keyifli okumalar !

Tanımı

Deliryum; hızlı başlayan, dalgalı seyir gösteren, çok farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan, bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin eşlik ettiği bir klinik sendromdur (Cole, 2004; Onur ve Cimilli, 2005; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark., 2005; Türkcan, 2001; Van Zyl ve Davidson, 2003; Van der Mast, 1996).

Deliryum, tıpta tanımlanan ilk ruhsal bozukluklardan biridir(Güner,2007). Deliryumu tanımlamak için 30’dan daha fazla tıbbi sözcük kullanılmıştır (Weinberger ve Carnes, 1997). Latince “ deliare” kökünden türetilen deliryum “ yoldan çıkmış” anlamına gelmektedir (Tuğlu ve Yıldırım, 2002).

Belirtileri

Öncesi: Hastalığın öncesinde seyreden 1-3 gün, huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, dikkat dağınıklığı ya da uyku bozukluğu gibi semptomlar görülmeye başlanabilir.

Başlangıç dönemi: Bu dönemde kabuslar, anksiyetede artış, yorgunluk, baş ağrısı, uyuşukluk, uyku sorunları, rahatsız edici rüyalar görülür (Krahne, Heyman ve Spies, 2007, Van Zyl ve Davidson, 2003, Weinberger ve Carnes, 1997). Bu evrede klinik tablo diğer ruhsal bozuklukları düşündürebilir.

Deliryum başladığında, klinik tablo diğer ruhsal bozuklukları düşündüren belirtiler biçiminde olabilir. Hastada, şaşkınlık, anlamsız hareketler, huzursuzluk, uyaranlara aşırı tepkiler, enkoheran (düşünce akışındaki anlamsızlık) ve dezorganize  (dağınık) konuşma ve sözcük bulmada güçlük olabilir. Bunlar klinisyenin bazı noktalarda işini zorlaştırabilir.

Hastalık dönemi: Deliryumdaki hasta, bir aktiviteye odaklanmada, konuşmada zorlanır, kolay bir şekilde dikkati dağılabilir ve çevreye farkındalığı azalır (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Van Zyl ve Davidson, 2003; Weinberger ve Carnes, 1997).

• Bilişdeki değişmeler ise hafıza, oryantasyon ve dilde bozulmayı içerir. Yakın hafıza genellikle uzun dönem hafızadan daha fazla etkilenir. Oryantasyon bozukluğu genellikle zamana (öğle yerine sabah ya da gece yarısı yerine sabah diyebilir) ya da yere (hastane yerine evde olduğunu söyleyebilir) ve bazen de kişiye (tanıdığı insanı tanımayabilir) yönelik olur.
• Dil bozukluğu olarak, objeleri isimlendirmede, yazmada güçlük, konuşamama ya da yazamama ya da konuşmayı ve yazıyı anlayamama biçiminde olabilir (Kuşçu, Topçuoğlu, Altunel ve ark., 2004; Türkçan, 2001; Van Der Mast, 1996).
• Algı değişiklikleri genellikle görseldir, fakat diğer duyulara yönelik de rastlanılabilir. Algısal bozukluklar, yanlış yorumlama (bir hemşirenin ilaç hazırlamasını, kendisini zehirlemeye çalıştığı biçiminde yorumlayabilir), illüzyon (sandalyedeki ceketi, oyuncak ayı olarak algılayabilir ya da yatak çarşaflarının kıvrımlarını çeşitli hayvanlar şeklinde görebilir) halüsinasyon (çevresinde hiç kimse yokken yatağın çevresinde bir grup insan görebilir) biçiminde olabilir (Kuşcu, Topçuoğlu, Altunel ve ark., 2004;Türkçan, 2001; Van Der Mast, 1996).

Diğer belirti ve bulgular; uyku bozukluğu, psikomotor aktivite bozukluğu, duygusal bozukluk ve uyku-uyanıklık döngüsünde bozulmadır. Uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu, gündüz uykululuğu, gece ajitasyon (saldırganlık) gösterme ya da uykuyu sürdürme bozukluğu şeklinde olabilir. DSM-IV ve ICD-10’da deliryum için tanımlanan kriterlerin dışında, anksiyete, korku, depresyon, irritabilite, öfke, öfori, apati, affektif labilite gibi duygusal problemler olabilmekte ve bunlar bir çok hastada ortaya çıkmaktadır. Bazı hastalarda, deliryumun bütün belirtileri olmaksızın, sadece birkaç belirtisi görülebilir (Packard 2001; Türkcan 2001).

Sebepleri

Deliryumun olası nedenleri çok fazladır ancak her zaman nedenleri net bir şekilde belirlemek kolay değildir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Rockwood 2005; Weinberger ve Carnes, 1997). Deliryum nedeni/lerini belirlemede sağlık personeline kolaylık sağlayabilecek “VITAMINS” (Packard, 2001) ve “I WATCH DEATH” (Krahne, Heyman ve Spies, 2007) gibi kapsamlı iki rehber geliştirilmiştir(Güner,2007). Bu rehberlerde yer alan hastalık ya da durumlardan bir ya da bir kaçının varlığı deliryum nedenidir. Bu rehberlerle, hastada deliryuma yol açan nedenler kapsamlı olarak değerlendirilebilir. Böylece, tanısının atlanması engellenebilir ve erken tanı koyma fırsatı sağlanır. Bu rehberleri içeriği fazlasıyla teknik olduğundan sadece isimlerini vermek ile yetineceğiz. Bununla birlikte özetleyecek olursak; Beliri bir takım maddeler ve  kullanım bozuklukları, yaralanmalar, enfeksiyonlar, metobolizmal hastalık ya da durumlar, vitamin eksiklikleri deliryuma sebep olabilir.

DSM-IV’ e Göre Deliryum Tanı Kriterleri 

1. Dikkati belli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden bilinç bozukluğu( yani çevrede olup bitenin farkında olma düzeyinin azalması)
2. Daha önceden var olan, yerleşik ya da gelişen demans ile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişiklik( bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması.
3. Bu bozukluk kısa bir süre içinde gelişir( genellikle saatler ya da günler içinde) ve gün içinde dalgalanmalar gösterme eğilimi taşır.
4. Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularından elde edilen verilerde bu bozukluğun; ya genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Risk Faktörleri

• Yaş: Yaş, deliryum gelişiminde en önemli risk faktörlerinden biridir. 65 yaş ve üzerindeki bireylerde, bilişsel işlevlerin azalması ve fiziksel zayıflık, deliryum riskini artırır (Fong et al., 2015). Yapılan bir araştırmada, hastaların %13’ünden daha fazlasının hastaneye yattıkları anda deliryum tanı kriterlerini karşıladıkları (Cameron, Thomas, Mulvihil ve ark., 1987), diğer bir araştırmada da 65 yaş ve üzeri hastalarda bu oranın %10-20 arasında olduğu ve hastaneye yattıktan sonra ise, bu oranın % 25-60 arasında değiştiği saptanmıştır (Bair, 2000; Inouye, Schlesinger ve Lydon, 1999; McCusker, Cole, Dendukuri ve ark., 2001).
• Temel Hastalıklar: Kronik hastalıklar, özellikle demans, Alzheimer ve kalp hastalıkları gibi durumlar, deliryum riskini artırır. Bu hastalıklar, beyin fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek deliryumun gelişmesine zemin hazırlar (Pauley et al., 2016). Yapılan araştırmalar deliryumun, herhangi bir tıbbi nedenle hastaneye yatan hemen her hastada görülme riski olduğunu, bununla birlikte bazı hasta gruplarında görülme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir (Onur ve Cimilli, 2005; Onur, Cimilli ve Ulaş, 2003; Packard, 2001; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark., 2005). Bu hasta grupları; yaşlılar; kardiyotomi, kalça cerrahisi, organ transplantasyonu gibi cerrahi girişim geçiren; yanık tedavisi gören; diyaliz tedavisi alan; terminal dönemde olan; demans, HIV infeksiyonu, inme, kanser gibi hastalıklar nedeniyle tedavi gören ve madde kullanım bozukluğu olanlardır(Güner,2007).
• İlaç Kullanımı: Bazı ilaçların kullanımı, özellikle antikolinerjik ve opioid ilaçlar, deliryum riskini artırabilir. Bu tür ilaçların beyin üzerindeki etkileri, bilişsel bozulmaya neden olabilir (Zaal et al., 2015).
• Çevresel Faktörler: Hastane ortamı gibi değişken ve stresli ortamlarda, uyku bozuklukları ve fiziksel hareketsizlik, deliryum riskini artıran önemli çevresel faktörlerdir. Özellikle yetersiz aydınlatma ve aşırı gürültü gibi durumlar, hastaların bilişsel durumunu olumsuz etkileyebilir (Schubert et al., 2015).
• Tıbbi bir nedenden dolayı hastaneye yatan hastaların %10-30’unda deliryum görülme riski vardır (Leentjens ve Diefenbacher, 2006; Levkoff , Evans, Liptzin ve ark., 1992; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark 2005; Van Zyl ve Davidson 2003).
• Dahiliye ve cerrahi servislerinde yatan hastalarda deliryum oranı % 10-50 arasında saptanırken (Bucht, Gustafson ve Sandberg, 1999; Francis ve Kapoor, 1990; Weinberger ve Carnes, 1997), postoperatif dönemdeki hastalarda %41-50 (Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Williams-Russo, Urquhart, Sharrock ve ark., 1992), hastaneye yatmaları gereken AIDS’li hastalarda %46 (Undall ve Berghuis 1997), cerrahi yoğun bakım ve kardiyoloji yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda %30, kalça kırığı olan hastalarda %40-50, ciddi yanık nedeni ile yatan hastalarda %20 oranında (Packard, 2001) deliryum saptanmıştır.
• Onkoloji servisine yatan hastalarda %18, ileri evre kanser tanısı ile hastaneye ya da hospise yatan hastalarda % 26-44 oranında deliryum geliştiği saptanmıştır (Centeno, Sanz ve Bruera, 2004; Ljubisavljevic ve Kelly, 2003). Bu oran, terminal dönemdeki hastalarda ise, %80’e kadar çıkabilmektedir (Van Zyl ve Davidson, 2003).

Tedavisi

Deliryum, tanısı ve tedavisi güç olan hastalıklardan biridir (Britton, Hogan-Doran ve Siddiqi, 2006). Bu deliryum hastalık yönetimini çok yönlü ve iş birliği içerisinde yapmayı gerekli kılar.

1. Önce, hastadaki deliryum belirti ve bulguları belirlenmelidir. Tanıyı doğru koymak, başarılı bir deliryum yönetiminde en önemli ilkelerden biridir (Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997).
2. Hastada deliryum gelişmesini, tümüyle engellemek mümkün olmayabilir. Fakat hastanın kapsamlı öyküsünü alarak riskli hastalar belirlenebilir, bu risk faktörleri ortadan kaldırılarak deliryum önlenebilir ya da durumun daha kötüye gitmesi engellenebilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Britton ve Russell, 2005; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005; Simon, Jewell ve Brokel 1997).
3. Hasta, hastaneye yattığı zaman, son zamanlardaki durumu ile ilgili bilgi almak ve hastanın bilişsel fonksiyonunu değerlendirmek çok önemlidir. Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, dikkat dağınıklığı ya da uyku bozukluğu gibi semptomlar, deliryum başlamadan 1-3 gün önce başlayabileceği daha önce ifade edilmişti. Bu belirtiler açısından, hastadan kapsamlı öykü alınmalıdır. (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Siddiqi, Stockdale,Holmes ve ark., 2005; Simon, Jewell ve Brokel, 1997).
4. Hastadaki kateterleri (tıbbi tedavi araçlarını) mümkün olan en kısa sürede çıkararak, immobilizasyonu (hareketsizliği) azaltarak, malnütrisyonu (besin kaybını) engellemeye çalışarak deliryum için risk olan faktörler azaltılmaya çalışılabilir. Risk faktörlerini belirlemenin diğer yararı, bu risk faktörlerinin çoğu (malnütrisyon, dehidratasyon, fiziksel tespit gibi) hastanenin bakım kalitesinin ölçümü olarak görülebilir. Bu nedenle deliryum görülme oranı, bir bakıma o hastane için yatan hasta bakım kalitesinin bir göstergesi olabilir (Rizzo, Bogardus, Leo-Summers ve ark., 2001).
5. Nonfarmakolojik (ilaçsız) girişimler için, iyi hemşirelik bakımı, sessiz, tanıdık, güvenli ve destekleyici çevre yaratmayı içerir. Bu, aşırı uyaranlardan ve bilgi girişinden kaçınma, düzenli bir biçimde hastayı oryante (uyumlama) etme, hastanın ruhsal durum ve davranışını yakından takip etme, kendine ve başkalarına zarar vermesini engellemeye çalışma ile sağlanabilir. Hasta çevresinin, güvenli olduğundan emin olunmalıdır. Çünkü, hasta kendine ya da diğer insanlara zarar verebilir.
6. Saldırganlık ve intihar eylemleri için sıkı gözlem yapılmalı, odadan tehlikeli olabilecek makas,bandaj ve ilaç gibi materyaller kaldırılmalıdır. Özgürlüğün kısıtlanması, ciddi psikolojik ve fiziksel komplikasyonlarından dolayı hastayı tespit etme, şiddetli ajitasyon, yaralanma riski gibi sadece çok gerekli durumlarda uygulanmalıdır. Yaralanma riski yüksek olan hastalarda önlem alınmazsa, hastanın ölümüyle sonuçlanabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Van Der Mast, 1996; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005).
7. Çevresel uyaranların azaltılması çok önemlidir. Hastanın çok fazla gürültüye maruz kalmasından kaçınılmalıdır fakat diğer yandan aşırı uyaransızlık da halüsinasyonu başlatabilir Çevresel düzenlemenin amacı, hastanın deliryum, konfüzyon ve yanlış algılamalarını artıran çevresel faktörleri ortadan kaldırmaktır.
8. Hastanın algılaması bozuk olduğu için objeleri ve hemşirelik girişimlerini tehdit edici ve kendisine zarar verici olarak algılayabilir. Hastanın odası yeniden düzenlenmelidir. Işık, pencere, sesler hastayı olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden tamamen karanlık olmayan, loş, nispeten sessiz bir oda ayarlanmalıdır. Gündüz yeterli ışık sağlanmalı, gece ışık azaltılmalıdır. Karanlığa karşı gece lambasının kullanılması, hastanın anksiyetesini azaltabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Onur ve Cimilli, 2005; Rockwood, 2005; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Türkcan, 2001; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005). Hastanın odasında, varsa duvardaki resimler kaldırılmalı, televizyon kapatılmalı, üzeri örtülmeli ve çiçekler odadan çıkarılmalıdır. Bunlar, hastanın yanlış yorumlamalarını azaltır.
9. Hastaya kendi kendini kontrol etme ve adapte etme fırsatı verilmelidir. Bunun için odaya, hastanın tanıdığı eşyalar, saat, takvim konabilir ve aile üyelerinin ziyaretine izin verilebilir ya da uygunsa yanında kalmaları sağlanabilir.
10. Hasta ile, sık ve kısa süreli ilişki kurmak, yapılan tedavi girişimlerini her defasında hastaya anlatmak, yer, zaman ve kişileri hatırlatmak, oryantasyonu artırmak için önemlidir.
11. Hastanın varsa gözlüğünü ve işitme cihazını verme, konfüzyonunu ve oryantasyon bozukluğunu azaltabilir.
12. Hastaya bakım veren kişiler, mümkün olduğunca aynı olmalıdır. Çünkü, hastaya bakım veren kişilerin sık değişmesi, psikiyatrik semptomları artırabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Van Der Mast, 1996).
13. Doktor, hastayı ilaç tedavisine gereksinim yönünden değerlendirir.

KAYNAKÇA

Bair, J. (2000). Deliryum: Yaşlı hastalarda tanı ve tedavi. Geriatrik Tıp Dergisi, 15(3), 179-185.

Britton, A.M., Hogan-Doran, M., & Siddiqi, N. (2006). Delirium in older people: a systematic review. Clinical Medicine, 6(5), 455-460.

Cameron, I.D., Thomas, J., Mulvihill, R., et al. (1987). The impact of delirium on elderly patients in acute care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 21(3), 293-300.

Centeno, C., Sanz, F., & Bruera, E. (2004). Delirium in terminally ill cancer patients. Supportive Care in Cancer, 12(11), 852-856.

Fong, T.G., et al. (2015). Delirium: the importance of detection and prevention. Current Geriatrics Reports, 4(4), 192-202.

Francis, J., & Kapoor, W. (1990). Delirium in the elderly. Clinical Geriatrics, 8(5), 37-50.

Güner, P., & Geenen, O. (2007). Atlanması kolay bir bozukluk: Deliryum. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 11(1), 37-46.

Inouye, S.K., Schlesinger, R., & Lydon, H. (1999). Delirium in elderly hospitalized patients: a study of prevalence and risk factors. Archives of Internal Medicine, 159(18), 2232-2238.

Krahne, M., Heyman, R., & Spies, C. (2007). Deliryum: A comprehensive review of the literature. Journal of Clinical Psychiatry, 68(12), 1831-1839.

Kuşçu, M., Topçuoğlu, V., Altunel, G., et al. (2004). Deliryum: tanı, nedenler ve tedavi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 55(4), 217-223.

Leentjens, A.F., & Diefenbacher, A. (2006). Risk factors for delirium in elderly patients: a systematic review. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 19(2), 91-96.

Ljubisavljevic, S., & Kelly, P. (2003). Delirium in cancer patients: the role of psychosocial factors. Journal of Psychosocial Oncology, 21(1), 15-29.

McCusker, J., Cole, M., Dendukuri, N., et al. (2001). Delirium in older medical patients: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 660-666.

Minden, S., Carbone, R., Barsky, A., et al. (2005). Delirium: a review of diagnosis and management. Aging & Mental Health, 9(1), 3-11.

Onur, S., & Cimilli, C. (2005). Deliryum ve tanı kriterleri. Haseki Tıp Bülteni, 43(4), 245-250.

Packard, D. (2001). Delirium in older patients: diagnosis and management. Clinical Geriatrics, 9(7), 36-47.

Pauley, A., et al. (2016). Risk factors for delirium in hospitalized older adults: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 64(9), 1848-1854.

Rizzo, M.J., Bogardus, S.T., Leo-Summers, L., et al. (2001). Delirium in hospitalized older patients: Prevalence, risk factors, and outcomes. Journal of Gerontology, 56A(12), M805-M812.

Rockwood, K. (2005). Delirium: causes, diagnosis, and management. Canadian Medical Association Journal, 172(10), 1373-1380.

Schubert, C., et al. (2015). Environmental factors in the development of delirium: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association, 16(8), 675-685.

Siddiqi, N., Stockdale, R., Holmes, J., et al. (2005). Delirium: a systematic review of diagnosis and management. Journal of Hospital Medicine, 1(3), 162-169.

Simon, J., Jewell, J., & Brokel, J. (1997). Strategies for the management of delirium in the elderly. Geriatric Nursing, 18(3), 121-125.

Tuğlu, C., & Yıldırım, A. (2002). Deliryum: tanı, nedenler ve tedavi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 55(4), 217-223.

Van der Mast, R. (1996). Delirium: A clinical overview. European Journal of Psychiatry, 10(2), 73-78.

Van Zyl, M., & Davidson, H. (2003). Delirium: A review of the diagnosis and management. Aging & Mental Health, 7(4), 278-284.

Voyer, P., Cole, M., McCusker, J., et al. (2005). Delirium in older patients: an overview. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 18(2), 71-77.

Weinberger, M., & Carnes, M. (1997). Delirium in the elderly: a review of clinical features, risk factors, and management. The Journal of Clinical Psychiatry, 58(Suppl 2), 16-20.

 

A.Duygu Bekar / Uzmn. Psk. Danışman